Behandeling van reumatoïde artritis

Laatste update: 15 april 2020

OKTOBER 2019:

Reumatoïde artritis en medicatie update: zie actuele informatie op ons ledenportaal Lidweb

 

LEES HIER ALLE MEDICATIEBROCHURES OP STOFNAAM​

 

Op deze pagina

 

 

Behandeling met medicijnen

De behandeling van patiënten met reumatoïde artritis is de laatste vijftien jaar drastisch veranderd. Twintig tot dertig jaar geleden werd behandeling gestart met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en na verloop van 3-6 maanden werd een zogeheten tweedelijns anti-reumaticum (disease modifying antirheumatic drug - DMARD) toegevoegd. “Disease modifying” betekent “ziektewijzigend”. De laatste jaren is geleerd dat hiermee veel tijd verloren gaat en dat er daardoor al veel schade aan de gewrichten kan ontstaan zijn. Nu begint men reeds in een zeer vroeg stadium (na enkele weken) te behandelen met DMARD’s

De medicatie heeft tot doel het onderdrukken van de bestaande ontstekingen en proberen voorkomen van nieuwe ontstekingen.
We kunnen de behandeling indelen in vier grote groepen

  1. ontstekingremmers niet verwant aan cortisone (NSAID’s)
  2. traag werkende antireumatische medicatie (DMARD’s)
  3. bDMARD’s - biologische geneesmiddelen
  4. JAK-remmers ​- gerichte geneesmiddelen
  5. cortisone

 

 

  1. NSAID’s - eerstelijnsmedicatie bij reumatoïde artritis

    Werken snel, kort en oppervlakkig en onderdrukken ontsteking, pijn en koorts. Dit wil zeggen dat men meestal een half uur na inname effect voelt. De bedoeling van deze medicatie is vooral pijnstillend. Na acht tot vierentwintig uur is deze medicatie uitgewerkt. Het effect op de reumatoïde artritis is oppervlakkig. Men neemt aan dat het eigenlijke verloop van de RA met deze medicatie niet wordt gewijzigd. Desondanks speelt pijnbehandeling een belangrijke rol, aangezien het de kwaliteit van leven van mensen met een reumatische aandoening verbetert. Het is geen bezwaar als iemand met reumatoïde artritis liever wat minder pijnstillers wil slikken. De behandelende arts geeft aan hoeveel pijnstillers per dag maximaal zijn toegestaan, want teveel slikken kan gevaarlijk zijn. Vaak is het ook raadzaam om dagelijks een minimumdosis aan pijnstillers te slikken als ‘onderhoudsdosis’ om al te grote schommelingen in de pijn te voorkomen. Er bestaat een ganse reeks NSAID’s (een 50-tal). Het oudste product uit deze reeks is aspirine. NSAID’s zijn medicijnen die allemaal zijn afgeleid van dit bekende aspirientje. Enkele voorbeelden zijn: Indocid®, Brufen®, Voltaren®, Feldene®, Zyloric®, Froben®,… De ene persoon reageert beter op de ene NSAID dan de andere. De arts kan dus verschillende NSAID's uitproberen bij een patiënt om te kijken welke het beste aanslaat. Deze medicatie kan belangrijke nevenwerkingen geven ter hoogte van maag en darmen en bloedingen veroorzaken. Om maagklachten te voorkomen neemt men, naast NSAID’s, best ook een maagbeschermend middel. [Lees hierover op pagina Nieuwe NSAID beschikbaar] Maagklachten of een maagzweer ontstaan doordat NSAID’s het maagslijmvlies verzwakken. NSAID’s hebben namelijk effect op het enzym cyclo-oxygenase, dat op zijn beurt weer betrokken is bij de productie van prostaglandines. Prostaglandines zijn betrokken bij pijn en ontstekingen. Doordat NSAID’s Cyclo-OXygenase afremmen, remmen zij ook de productie van prostaglandines af. De hoeveelheid prostaglandines neemt dus af, en daarmee vermindert ook de pijn en - in mindere mate - de gewrichtsontsteking. Maar prostaglandines zijn niet alleen betrokken bij pijn en ontsteking; zij hebben ook een beschermend effect op het maagslijmvlies. Remming van cyclo-oxygenase met NSAID’s heeft dus ook een verminderde beschermende werking van prostaglandines op het maagslijmvlies tot gevolg.

    COX1 en COX2: Van het enzym cyclo-oxygenase bestaan (minstens) twee verschillende vormen: COX1 en COX2. Traditionele NSAID’s remmen zowel COX1- als COX2-enzymen af. Het afremmen van COX2-enzymen zorgt voor afname van de pijnklachten. Door het afremmen van COX1-enzymen vermindert echter de kwaliteit van het maag- en darmslijmvlies en kunnen maag- en darmproblemen ontstaan.
    Daarom is men op zoek gegaan naar nieuwere vormen van ontstekingremmers die minder schadelijk zouden zijn voor maag en darmen.
    Sinds april 2000 is er een nieuwe generatie NSAID‘s op de geneesmiddelenmarkt gekomen: COX2-remmers. Geneesmiddelen die onder de COX2-remmers vallen, remmen alleen COX2-enzymen af en vrijwel geen COX1-enzymen. Door deze selectieve werking veroorzaken COX2-remmers veel minder vaak maagzweren dan de ‘oude’ NSAID’s. Voorbeelden van COX2-remmers zijn: Arcoxia®, Celebrex®. In de toekomst zal er meer keuze zijn uit meerdere COX2-remmers zodat, net als bij de traditionele NSAID’s, per patiënt kan bekeken worden op welk middel hij het best reageert. Ondanks de voordelen zijn COX2-remmers niet helemaal vrij van bijwerkingen (maagklachten, misselijkheid, overgevoeligheid, cardiovasculaire ongewenste effecten). Om redenen van ernstige bijwerkingen werd bv. Vioxx® uit de handel genomen. COX2-remmers zijn vrij nieuwe medicijnen en daarom zijn de eventuele bijwerkingen op langere termijn nog niet zo goed gekend.
    Het is belangrijk mogelijke nevenwerkingen tijdig te ontdekken zodat de medicatie onmiddellijk kan gestopt of aangepast worden. Lees ter info Populaire pijnstillers zijn academisch bedrog.

     Top

  2. DMARD's - tweedelijnsmedicatie of basismedicatie

    DMARD’s voor reumatoïde artritis: zijn geen pijnstillers. Ze werken traag, lang en diep. Dit betekent dat het een aantal weken tot maanden duurt vooraleer effect gevoeld wordt. Deze medicatie beïnvloedt het ziekteproces wèl en er wordt dus aangenomen dat zij het verloop van de RA wijzigt.

    In deze groep weerhouden we: De nevenwerkingen bij deze groep van medicatie kunnen talrijk en soms gevaarlijk zijn. Regelmatige bloedcontrole en urinecontrole zijn noodzakelijk. De meest voorkomende nevenwerkingen kunnen zich voordoen ter hoogte van de lever, nieren, mond, huid en het bloed. Ook het immuunsysteem wordt onderdrukt met een aantal van deze medicijnen waardoor de kans op infecties groter wordt. Een regelmatige opvolging bij de reumatoloog is dan ook absoluut noodzakelijk.
    Een aantal van deze medicijnen wordt nog zelden of helemaal niet meer gebruikt omdat ondertussen nieuwere en betere medicijnen voorhanden zijn. De laatste vijftien jaar wordt meestal nog enkel Salazopyrine®, Ledertrexate® en Arava® voorgeschreven.  Lees ook www.bcfi.be - Basisbehandeling van reumatoïde artritis

     Top

    1. antimalaria medicatie (Plaquenil®): Hydroxychloroquine lijkt minder doeltreffend maar wordt soms nog gebruikt in associatie met methotrexaat en sulfasalazine. Zijn belangrijkste ongewenste effecten zijn letsels ter hoogte van de retina
    2. Goudzouten (Allochrysine®) (niet meer op Belgische markt)
    3. D-Penicillamine (Kelatin®): D-penicillamine wordt niet meer aanbevolen - niet meer beschikbaar als specialiteit in België
    4. Azathioprine (Imuran®)
    5. Cyclofosfamide (Endoxan®)
    6. Sulfasalazine (Salazopyrine®): Sulfasalazine lijkt even doeltreffend als methotrexaat
    7. Methotrexaat (Ledertrexate®): Methotrexaat wordt in het algemeen aanzien als eerste keuze omwille van de aanvaardbare risico-batenverhouding en de lage kostprijs. De startdosis is gewoonlijk 7,5 à 10 mg in één gift per week; soms wordt de dosis progressief opgedreven tot 15 à 20 mg per week. Toediening van foliumzuur (10 mg de dag na de inname van methotrexaat) laat toe bepaalde ongewenste effecten te verminderen.
    8. Cyclosporine (Neoral-Sandimum®)
    9. Leflunomide (Arava®): Leflunomide is een recent ontwikkeld immunosuppressivum, en lijkt even doeltreffend als methotrexaat. Leflunomide kan worden voorgesteld wanneer methotrexaat onvoldoende doeltreffend is of niet goed verdragen wordt.
  3. bDMARD’s - biologische geneesmiddelen

Biologische geneesmiddelen zijn immuun-modulerende geneesmiddelen die werkzaam zijn op specifieke boodschapperstoffen van ons afweersysteem (cytokinen) of op bepaalde ontstekingscellen die betrokken zijn bij het ziekteproces. De laatste jaren zijn niet enkel de oorspronkelijke biologische geneesmiddelen op de markt maar ook de biosimilars. Een biosimilar bevat een versie van een werkzame stof van een al vergund biologisch geneesmiddel. De werkzame stof van een biosimilar en die van het referentiegeneesmiddel zijn dezelfde biologische stof. Er kunnen kleine verschillen zijn als gevolg van de complexe aard van de producten en de gebruikte productiemethode. Een biosimilar moet een gelijkwaardige kwaliteit, activiteit, veiligheid en doeltreffendheid hebben als het oorspronkelijke geneesmiddel alvorens het op de markt kan komen. Op basis van wetenschappelijke resultaten worden biosimilars als gelijkwaardige geneesmiddelen beschouwd.
De biologische geneesmiddelen worden ingedeeld op basis van het cytokine of de celpopulatie waartegen zij gericht zijn:
 
  • TNF remmers:
    Infliximab (Remicade, Inflectra, Zessly, Remsima, Flixabi), infuus 1x/8 weken
    Etanercept (Enbrel, Benepali), zelfinjectie 1x/week
    Adalimumab (Humira, Amgevita, Hulio, Hyrimoz, Imraldi), zelfinjectie 1x/2 weken
    Certolizumab (Cimzia), zelfinjectie 1x/2weken
    Golimumab (Simponi), zelfinjectie 1x/4weken
TNF alfa is een ontstekingseiwit dat betrokken is bij tal van ontstekingsreacties in ons lichaam.
(Productnaam (Merknaam oorspronkelijk geneesmiddel, biosimilar))
  • IL6 remmers
    Tocilizumab (RoActemra), zelfinjectie 1x/week
    • Sarilumab (Kevzara), zelfinjectie 1x/2weken IL6 is eveneens een ontstekingseiwit.
     
  • T-cel activatie remmer
    T-cellen zijn een soort witte bloedcellen die een belangrijke rol spelen in ons afweersysteem. Door de activatie van deze T-cellen te remmen zal ook de productie van ontstekingsfactoren geremd worden. De enige T-cel activatie remmer die op de markt is, is abatacept (Orencia). Abatacept kan ofwel 1x/4weken worden toegediend door middel van een infuus ofwel wekelijks via zelfinjectie.
     
  • B-cel remmer
    B-cellen zijn een tweede soort witte bloedcellen die een belangrijke rol spelen in ons afweersysteem. Rituximab (Mabthera, Truxima, Rixathon) is de enige B-cel remmer die voor RA op de markt is. Het onderdrukt de B-cellen en controleert op deze manier de ziekte. Rituximab wordt via een infuus toegediend, tweemaal met 2 weken tussenin. Deze toediening wordt herhaald op het moment dat de ontstekingsklachten weer de kop opsteken (met minimaal 6 maanden tussen 2 cycli).
 
  1. JAK-remmers ​- gerichte geneesmiddelen

De nieuwste geneesmiddelen op de markt zijn de JAK-remmers. Deze medicijnen zijn specifiek gericht tegen het Janus Kinase (JAK), een eiwit in de cel dat verantwoordelijk is voor de verdere signalisatie van de ontsteking. Door JAK te remmen zullen er minder ontstekingseiwitten worden aangemaakt. Daar waar de biologische geneesmiddelen gericht zijn tegen bepaalde witte bloedcellen zelf of tegen ontstekingseiwitten buiten de cel zijn de JAK inhibitoren gericht tegen een eiwit in de cel. Het gaat om een kleine molecule die in pilvorm kan worden ingenomen. De JAK-remmers die vandaag de dag op de markt zijn tofacitinib (Xeljanz) en baricitinib (Olumiant). Ook filgotinib dat recent heel wat media-aandacht kreeg is een JAK-remmer. Uit de huidige gegevens blijkt dat de JAK-remmers in grote lijnen even werkzaam doch niet opvallend beter zijn dan de biologische geneesmiddelen.
 
Een voordeel ten opzichte van de biologische geneesmiddelen zou kunnen zijn dat de JAK-remmers in pilvorm bestaan en dus niet moeten worden ingespoten. Dit kan handig zijn bij reizen of wanneer iemand prikangst heeft. Anderzijds is er al langere tijd ervaring opgebouwd met de biologische geneesmiddelen ten opzichte van de JAK-remmers.
 
  1. Corticosteroïden of cortisone

(Lees OVER CORTISONE)

Cortisone is een levensbelangrijk hormoon dat in onze bijnieren wordt aangemaakt.

Bijnieren - Nieren

(Lees meer over BIJNIERSCHORSHORMONEN, Ontstekingen, Werking Corticosteroïden, Bijwerkingen, Synthetische corticosteroïden). Corticosteroïden spelen een belangrijke rol bij de regeling van het bloedsuikergehalte en het remmen van ontstekingsreacties in het lichaam. Het is de sterkste ontstekingremmer ter wereld. In de jaren 50 werd cortisone dan ook op grote schaal gebruikt bij reumatoïde artritis.

Na een aantal jaren zag men de nevenwerkingen van het toedienen van veel te hoge dosissen gedurende veel te lange tijd:
De reactie was dan ook om cortisone als een zeer gevaarlijk geneesmiddel te omschrijven.
Ondertussen heeft men de middenweg terug gevonden. Cortisone is en blijft de sterkste ontstekingremmer. Bij zware verwikkelingen van reumatoïde artritis is cortisone levensreddend. We mogen bij RA cortisone echter niet beschouwen als hét basismedicament. Cortisone bij reumatoïde artritis is aanvaardbaar wanneer men bij hoogdringendheid een uitgesproken graad van ontsteking moet onderdrukken. Het duurt bv. een aantal weken tot maanden vooraleer effect gevoeld wordt van basismedicatie. Om deze periode te overbruggen wordt dikwijls een lage dosis cortisone gegeven die afgebouwd wordt van zodra de basismedicatie begint te werken. De botafbraak zal met cortisone beperkter blijven dan wanneer de patiënt wekenlang van de pijn ligt te vergaan.
Bij correct gebruik (dosis, duur, toedieningswijze) kunnen de voordelen groter zijn dan de nadelen.
Een corticosteroïden injectie: Injecties met cortisone kunnen nuttig zijn bij een hevige ontsteking. Het gewricht kan dan worden ontlast door een punctie te verrichten om het vocht af te voeren. Tegelijk kan de arts ook cortisone in het gewricht injecteren. Cortisone is immers heel efficiënt tegen ontstekingen. Bovendien is het een middel dat lokaal wordt toegediend, meestal weinig bijwerkingen heeft en ook heel snel (tussen 24 en 48 uur) effect heeft. Hierdoor kunt u het gewricht veelal ook beter bewegen. Hoe lang u baat heeft bij de injectie is zeer persoongebonden en vooraf niet te voorspellen.
Voor meer informatie over cortisone, zie nieuwe studie januari 2009.

 Top

  1. massieve ontkalking van het gebeente,
  2. spontane beenbreuken,
  3. afname van spiervolume,
  4. toenemende vetstapeling,
  5. stapeling van water (vollemaansgezicht),
  6. verhoogde neiging tot aderverkalking,
  7. onderdrukking van de bijnieren.

 

Chirurgische behandeling

De orthopedische chirurgie neemt bij de behandeling van reumatoïde artritis een zeer belangrijke plaats in.
Omwille van het feit dat de reumatoïde artritis-patiënt geconfronteerd wordt met talrijke misvormingen aan de gewrichten waardoor er ernstig functieverlies kan optreden, kan het plaatsen van prothesen de patiënt van volledige invaliditeit behoeden.

elleboog

 

enkel

 

schouder

 

knie

 

knie

 

knie

 

  1. Heupprothese

Voorbereiding heupprothese:
Als voorbereiding op het inpassen van het kunstgewricht wordt het bekken zo uitgehold dat de nieuwe heupkom erin past. De dijbeenkop wordt verwijderd en in het binnenste van het bot wordt ruimte gemaakt voor het femorale element.

Figuur 1: 1 = bekken; 2 = gedeelte vanbekken uitgehold; 3 = dijbeenkop verwijderd; 4 = dijbeen; 5 = huidincisie

 

 

Figuur 2 : 1 = heupkom; 2 = femoraal element

   heup

 

Er bestaat tegenwoordig voor praktisch elk gewricht een prothese maar het plaatsen hiervan moet toch grondig overwogen worden. Dit bespreken met reumatoloog en orthopedisch chirurg is absoluut noodzakelijk. Het mag niet zo voorgesteld worden dat prothesen een eenvoudige en voor de hand liggende oplossing zijn voor alle gewrichten die door reumatoïde artritis zijn aangetast. Prothesen van de kleinere gewrichten kunnen nog heel wat problemen geven. Prothesen van knieën en heupen zijn tegenwoordig een dagelijks gegeven, vooral dan bij artrose patiënten. Daardoor is de algemene opinie dat het plaatsen van deze prothesen een routine kwestie is zonder mogelijke complicaties. Laat het duidelijk wezen dat infecties van een prothese een zeer ingrijpende complicatie is die altijd mogelijk blijft.

RA-patiënt met 2 heupprothesen waarvan de linker in 1996 werd gereviseerd.

heup

 

Zelfde RA-patiënt na infectie van linkerprothese in 2006 (= geen heup meer; ‘girdlestone’ heup)
heup

 

Ook mag niet vergeten worden dat een reumatoïde artritis-patiënt

  • in de eerste plaats problemen heeft met meerdere gewrichten. Met krukken stappen nà een operatie is niet evident en kan bijkomende schade veroorzaken aan aangetaste polsen en schouders
  • in de tweede plaats is de botstructuur bij reumatoïde artritis-patiënten heel wat slechter dan bij artrose patiënten
  • in de derde plaats moeten deze operaties bij reumatoïde artritis-patiënten dikwijls op jonge leeftijd uitgevoerd worden. Bijgevolg zullen er op termijn revisies moeten gebeuren van deze prothesen, wat toch altijd met meer risico’s gepaard gaat.

Naast het plaatsen van prothesen bestaan er ook een aantal corrigerende en verstevigende operaties:

 Top

  1. Mogelijke corrigerende handoperaties bij reumatoïde artritis

  • Strek- en buigpezen worden geïrriteerd door ontsteking waardoor de pees klem (triggerfinger of hokkende vinger) kan raken en zelfs kan scheuren (peesruptuur - zie figuur 1)

  • vervanging van vingergewrichten (kneukelgewrichten = MCP gewrichten) door prothesen (zie figuur 2 - vergelijk links met rechts)

  • fusie van een duimgewricht (zie figuur 2 - vergelijk links met rechts)

  • verwijdering van een beentje in de pols (zie figuur 2 - vergelijk links met rechts)

  • geklemde zenuwen (zie carpale tunnel syndrome);

  • corrigerende operaties aan de voet ( zoals correctie van de hallux valgus ), tenen, handen (zie figuur 2 = correcties handen);

  • artrodese van de pols (zie figuur 3), enkel, tenen;

  • ingrepen ter hoogte van de halswervels (lees De wervelkolom)

  • ingrepen ter hoogte van de voeten (op deze Engelstalige website - Rheumatoid Arthritis of the Foot and Ankle vind je orthopedische problemen - met verschillende tekeningen en RX-foto's - van de voet bij reumatoïde artritis)

 

Figuur 1

 

 

vinger

 

Peesruptuur aan de pols
hand

 

Er zijn verschillende types van operaties ontwikkeld om deze soorten problemen te corrigeren.
Op de tekening hieronder rechts ziet U mogelijke operaties voor de problemen op de tekening links.

Figuur 2
 

Uitzicht van een MCP gewricht

MCP

 

Figuur 3
pols
 

 

Kinesitherapie en Ergotherapie

De rol van de kinesitherapeut

De behandeling door een kinesitherapeut moet zich richten op het verbeteren en behouden van de functie. Versterking van de spieren is zeer belangrijk. Daarom is oefenen het belangrijkste deel van de kinesitherapie bij reumatoïde artritis. Oefeningen kunnen ook worden aangeleerd zodat ze thuis kunnen worden uitgevoerd. De aanschaf van een hometrainer kan hierbij belangrijk zijn. (Zie rubriek: Vragen aan de RA-kinesist)

De rol van de ergotherapeut

De beperkingen van mensen met reumatische aandoeningen beïnvloeden hun handelen. Een ergotherapeut kan samen met de patiënt bekijken welke gevolgen deze beperkingen hebben voor alle bezigheden van het dagelijks leven: zelfverzorging, zitten en liggen, huishouden, communicatie, kindverzorging, studie, reizen, werk, hobby's, muziek maken, bewegen, sociale kontakten, enz.
Wat is voor deze persoon, in zijn of haar specifieke omgeving, belangrijk? Welke wensen en mogelijkheden heeft de reumatoïde artritis-patiënt? Welke oplossingen zijn mogelijk en haalbaar?

Voortgaande op deze resultaten wordt dan een programma opgesteld waar nogmaals oefenen het belangrijkste deel van uitmaakt.

Soms zit die oplossing in het gebruik van een hulpmiddel.
De ergotherapeut is bekend met veel hulpmiddelen en aanpassingsmogelijkheden. Hij/zij kan de reumatoïde artritis-patiënt ook het gebruik van hulpmiddelen aanleren en aanbevelen en laat mensen in hun eigen situatie oefenen om met een hulpmiddel om te gaan. Ook helpen ze bij de aanvraag bij vergoedende instanties. (Zie rubriek: Hulpmiddelen in de kijker)
Ergotherapeuten werken veel samen met andere disciplines, zoals kinesitherapeuten, reumaconsulenten, verplegenden en verzorgenden.

 

Geschreven door webmaster: Mia